早产的定义，早产的分类及原因

　　一、定义

　　早产：指妊娠达到28周但不足37周分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多在1000g-2499g，各器官发育尚不够成熟，出生孕周越小，体重越轻，预后越差。

　　◆国内早产占分娩总数5%-15%

　　◆出生1岁以内死亡的婴儿约2/3为早产儿

　　◆防止早产是降低围生儿死亡率的重要环节之一

　　二、早产的分类及原因

　　可分为自发性早产和治疗性早产。

　　（一）自发性早产又分为胎膜完整早产和未足月胎膜早破（PPROM）

　　（1）胎膜完整早产（常见类型），发生的机制主要为：

　　①宫腔过度扩张 ② 母胎应激反应 ③宫内感染，感染途径常见为下生殖道的病原体经宫颈管逆行而上。

　　（2）胎膜早破早产，病因及高危因素：

　　PPROM史、体重指数＜19.0、营养不良、吸烟、宫颈机能不全、子宫畸形（如纵膈子宫、单角子宫、双角子宫等）、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖受孕等。

　　（二）治疗性早产：

　　由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未达到37周时采取引产或剖宫产终止妊娠。

　　三、临床表现及诊断

　　早产的主要临床表现是子宫收缩，最初不规律，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规律宫缩，其过程与足月临产相似。可分为先兆早产和早产临产两个阶段。

　　先兆早产：指有规律或不规律宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。

　　早产临产：①出现规律宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈缩短≥80%

　　四、治疗

　　治疗原则：若胎儿存活，胎膜完整，在母胎情况允许时，通过休息和药物治疗控制宫缩，尽量维持妊娠至足月；若胎膜已破，早产不可避免时，尽可能预防新生儿合并症以提高早产儿的存活率。

　　（1）适当休息

　　（2）促胎肺成熟治疗：所有妊娠28-34周的先兆早产应给予1个疗程的糖皮质激素，应用地塞米松6mg肌肉注射，每12小时重复1次，共4次；若早产临产，来不及完成整个疗程，也应给药，应用地塞米松10mg肌肉注射。

　　（3）抑制宫缩治疗

　　①硫酸镁：硫酸镁可以降低妊娠32周前早产儿的脑瘫风险和严重程度，推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。用法：硫酸镁4-5g静脉注射或快速滴注，随后1-2g/h缓慢滴注12小时，硫酸镁应用前和使用中应监测呼吸、膝反射、尿量，24小时总量不超过30g，一般用药不超过48小时。

　　②盐酸利托君注射液：预防妊娠20周以后的早产，目前本品用于子宫颈开口大于4cm或开全80%以上时的有 效性和安 全性尚未确立。

　　静脉滴注：5%葡萄糖500ml+盐酸利托君100mg以5滴/分静脉滴入（15-35滴/分），静滴时保持左侧姿势，以减少低血压危险。密切观察滴注速度，使用可控制滴数的输液装置。待宫缩停止继续输注至少12-18小时。

　　糖尿病患者可用生理盐水稀释液。静脉输注常出现孕妇和胎儿心率增加，对健康孕妇心率宜避免超过140次/分。

　　（4）控制感染：感染是早产的重要原因之一。

　　（5）适时停止早产的治疗

　　下列情况，需终止早产治疗：

　　缩进行性增强，经过治疗无法控制者②有宫内感染者③衡量利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处时④妊娠≥34周，如无母胎并发症，应停用宫缩抑制剂，顺其自然，不必干预，继续监测母胎情况。

　　（6）产时处理与分娩方式

　　1、早产儿尤其是孕周＜32周的早产儿需要良好的新生儿救治条件，有条件时应提早转运到有早产儿救治能力的医院（宫内转运）分娩。

　　2、大部分早产儿可经阴道分娩，分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安 全；慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿中枢的药物；产程中密切监护胎儿状况；不提倡常规会阴侧切，也不支持使用没有指征的产钳助产术；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿救治条件，权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。

　　3、早产儿应延长至分娩60秒后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率。

　　五、预防

　　积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。

　　1.加强产前保健系统

　　2.几种特殊预防措施：

　　（1）宫颈环扎术：一般建议于妊娠12-14周手术

　　（2）孕酮制剂

　　（3）子宫颈托

　　各种预防措施主要针对单胎妊娠，对多胎妊娠尚缺乏充足的循证医学证据。

　　六、疾病护理

　　1.护理评估

　　(1)健康史：详细评估可致早产的高危因素，如孕妇以往有流产、早产史或本次妊娠期有阴道流血则发生早产的可能性大，应详细询问并记录病人既往出现的症状及接受治疗的情况。

　　(2)身心状况：早产已不可避免时，孕妇常会不自觉地把一些相关的事情与早产联系起来而产生自责感；由于怀孕结果的不可预知，恐惧、焦虑、猜疑也是早产孕妇常见的情绪反应。

　　(3)辅助检查：通过全身检查及产科检查，结合阴道分泌物的生化指标检测，核实孕周，评估胎儿成熟度、胎方位等；观察产程进展，确定早产的进程。

　　七、护理诊断

　　（一）产前护理诊断

　　1.有窒息的危险：与早产儿发育不成熟有关。

　　2.焦虑：与担心早产儿预后有关。

　　3.潜在并发症：新生儿窒息、产后出血、感染。

　　八、护理措施

　　（一）产前护理措施

　　1.预防早产

　　（1）做好孕期保健工作，指导孕妇加强营养，保持平静心情，避免诱发宫缩的活动。

　　（2）高危孕妇必须多卧床休息，以左侧卧位为宜，慎做肛查和阴道检查等，积极治疗合并症。

　　（3）宫颈内口松弛者应于孕14-16周或更早些做子宫内口缝合术，防止早产的发生。

　　2. 专科护理

　　（1）听胎心，待产期间每2小时听1次；交接班时必须听胎心；临产后按产程监护常规进行监护；必要时行胎心监护。

　　（2）吸氧，每天3次，每次30分钟。

　　（3）严密观察产妇宫缩情况，必要时检查宫口扩张、先露下降及胎膜破裂情况并做好记录。临产后，严密观察产程变化，做好分娩接产准备及新生儿复苏准备。

　　（4）分娩后，如果新生儿情况允许，应进行早期皮肤接触和早吸吮，注意早产儿保暖。

　　（5）为孕产妇提供心理支持，帮助建立母亲角色。

　　3.执行医嘱，完成相关治疗

　　（1）促胎肺成熟治疗

　　（2）抑制宫缩治疗

　　（3）硫酸镁的应用

　　（4）抗感染治疗：对胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族链球菌阳性，否则不推荐应用抗生素；对未足月胎膜早破者，预防性使用抗生素。

　　九、健康教育

　　（1）告知孕产妇，保胎期间，尽量左侧卧位；注意个人卫生，预防感染。

　　（2）指导孕产妇，自我监测胎动的方法；定期间断低流量吸氧；产后自我护理和护理早产儿；为孕产妇提供心理支持，以良好的心态承担早产儿母亲的角色。

　　（3）讲解早产的相关知识，相关治疗药物的作用及不良反应；早产儿母乳喂养的重要性

　　（二）产后护理措施

　　1.加强护患沟通，语气轻柔，态度和蔼，心理疏导，向产妇及家属讲解早产及早产儿出生后护理治疗等相关知识，解除其思想顾虑，焦虑等心情。

　　2.严密观察腹部伤口情况，如有渗血、渗液等情况，及时告知医生给予更换敷料。切口处每日给予红外线微波治疗；做好会阴护理，及时更换会阴垫；加强个人卫生，保持床单元整洁；严格无菌操作，避免医源性感染。

　　3.术后带了皮下镇痛泵，药液泵完已给拔除，遵医嘱给予止疼中药穴位贴敷，并教会产妇学会自我放松，转移注意力。鼓励产妇下床适当活动，促进子宫复旧。

　　4.讲解母乳喂养相关知识，指导挤奶，防止乳胀。

　　5.指导产妇进食高蛋白质、高热量、高维生素易消化的饮食，必要时给予开塞露协助排便。

　　6.主动讲解早产相关知识，教会早产儿的观察与护理。

　　十、知识补充

　　1. 早产儿的外观特征

　　①体重大多在2500g以下，身长不到47cm

　　②哭声轻弱，颈肌软弱，四肢肌张力低下呈伸直状

　　③头部比较大，头长为身长的三分之一，囟门宽大，颅缝可分开，头发成短绒状，耳壳是软的，缺乏软骨，耳周不清楚。

　　④皮肤红嫩，胎毛多，胎龄越小胎毛越多，胎脂丰富，皮下脂肪少，指甲软不超过指端。

　　⑤乳腺结节不能触及，36周后触到直径小于3毫米的乳腺结节。

　　⑥胸廓呈圆筒型，肋骨软，肋间肌无力，吸气时胸壁易凹陷。腹壁薄弱，易形成脐疝。

　　⑦足底纹少，足趾纹仅在足前部见一到两处足纹，足跟光滑。

　　⑧外生殖器：男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱纹；女婴大阴唇不能盖住小阴唇。